車椅子の事前貸し出し予約 申込フォーム

下記フォームより車いすの貸出のご予約が出来ます。
必要項目にご記入の上、送信を行ってください。

氏名(必須)
フリガナ(必須)
ご連絡先(電話番号)(必須) - -
担当者よりご連絡させていただく際の
ご希望の時間帯があれば下記をご入力下さい。
メールアドレス(必須)
住所
車椅子の種類(必須)
貸し出し場所(必須)
どちらへ車いすをお持ちするかご希望の場所をご記載下さい
駅・空港・港・ご宿泊先名をご記載下さい
(例:○○駅・○○空港・○○港・○○宿など)

住所など
返却場所(必須)
車いすの返却をご希望の場所をご記載下さい
駅・空港・港・ご宿泊先名をご記載下さい
(例:○○駅・○○空港・○○港・○○宿など)

住所など
貸し出し期間(必須) 貸出し開始日  から
ご返却日    まで
備考欄

注意事項

※主に松山近郊でのサービスとなります。なお、具体的な内容についてはお問い合わせしてください。
※貸し出しは個人様に限ります。
※お一人様1台までとなっております。
※貸し出し予定台数は約10台です。先着順となりますので、予め、ご理解の程、宜しくお願い致します。
※利用中に破損があれば、遠慮なくお申し付けください。
(※ただし、破損の状況により、一部負担して頂く場合があります。)
※車椅子を貸し出しする際に、本人確認のため、本人を証明出来るものを掲示して頂きます。
※お申込み後、確認為一度、担当者よりご連絡させて頂きます。
※3営業日以内に連絡がない場合は、お手数ですが当法人までご連絡をお願いします。
※お問合せについては下記電話番号までご連絡をお願いします。
※貸し出しと返却は、原則平日でお願いします。
 TEL:(089)922-0556